江西新余致39死火灾调查报告公布
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日前，国务院常务会议审议通过了江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故调查报告。记者就该事故调查中社会关注的热点问题，采访了调查组相关负责人。
1.记者：调查组是怎样组成的？调查的过程和结果是怎样的？
答：事故发生后，党中央、国务院高度重视。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家消防救援局、全国总工会和江西省人民政府参加的国务院江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故调查组。教育部、住房城乡建设部、市场监管总局也派员参加了相关工作。同时，邀请建筑、消防、冷库和静电等有关方面的专家参与事故调查。
调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、座谈交流、询问谈话、现场勘验、视频分析、检测鉴定、模拟试验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因等情况，查明了涉事房主和有关生产经营单位相关情况和责任，查明了地方党委政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任。同时，调查组坚持举一反三，深入剖析了事故存在的主要问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
调查认定，这是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。
2.记者：事故发生的直接原因是什么？为何会造成大量人员伤亡？
答：经过调查，排除人为放火、动火作业、电气故障、吸烟等因素。经公安机关侦查，排除人为放火嫌疑。起火当日施工人员未在冷库内动火作业，排除动火作业引发火灾可能。施工现场制冷系统未通电，照明系统正常工作，排除电气故障引发火灾可能。施工现场从开始铺设塑料薄膜到发现起火过程中无人吸烟，且经过试验，烟头不能点燃也不能蓄热阴燃挤塑板、聚氨酯泡沫填缝剂及释放的易燃气体，排除吸烟引发火灾可能。
经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定，现场所用聚氨酯泡沫填缝剂在喷出泡沫后，迅速发泡膨胀，同时释放大量异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体。为验证事故发生机理，开展了一系列模拟事故现场静电产生和静电放电引燃试验，起火特征和地下一层现场人员表述一致。同时，收集其他地方事故案例进行分析研究，发现也存在类似情况。
调查组查明，事故的直接原因是佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。
3.记者：事故调查过程中发现了哪些主要问题？
答：调查发现丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违法违规问题。同时也发现，江西省、新余市、渝水区党委政府及有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理缺失等问题。
一是规划建设源头失守，违法建筑埋下先天隐患。新余市人防、规划、住房城乡建设等部门都未落实《江西省实施〈中华人民共和国人民防空法〉办法》明确的“同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收”规定，导致地下一层事实上成为既未建成人防工程，也不是普通地下室的违法建筑，长期处于未经验收擅自投入使用、先天存在重大隐患的状态。二是排查整顿不力，违法地下室长期失管。新余市住房城乡建设部门既有房屋建筑违法建设和违法违规审批专项清查落空，市建成区内实际未开展清查；江西省人防办存在“只管库内项目、不管库外项目”的错误认识，新余市人防办对排查出的已进入人防审批程序但存在问题的地下室项目，未向上级报告，未依法责令补建或补缴易地建设费，也未移交城管等部门查处。三是监管制度有漏洞，冷库建设施工无序。江西省住房城乡建设部门对冷库施工监管职责认识不清，新余市、渝水区住房城乡建设部门对限额以上冷库建设工程没有管到位，对限额以下的基本不管。四是消防验收检查走形式，问题隐患屡屡漏掉。消防部门在消防验收和监督检查中均未发现涉事建筑防火分隔缺失等问题，以致相关隐患长期未被发现和整改。公安部门资质审核把关不严，未查处涉事宾馆不按规定办理特种行业许可证手续，一直违规同意年审，日常消防监督检查弄虚作假。五是专项整治走过场，工作落实流于形式。江西省针对“九小场所”、多业态多功能合用场所、影响火灾逃生的防盗窗（网）等组织开展了30次消防安全专项整治，但渝水区消防救援大队和新余市公安局渝水分局从未组织摸清辖区“九小场所”底数，拆除防盗窗（网）行动敷衍了事走过场，牵头部门文件一发了之，其他有关部门消极应付，工作基本没有落实。六是教育培训机构管理缺失，非法办学存在严重安全风险。教育部门对专升本考试培训机构审批监管职责认识存在偏差，新余市、渝水区教育部门认为应由江西省教育厅负责监管，而省教育厅内设处室推诿扯皮，均不认为是自己职责；省教育厅多次提出加强涉专升本考试培训机构的规范治理，但均未实际开展工作，行业管理缺失造成大量培训机构游离于监管之外，其非法办学形成的人员密集场所，安全条件无法保证，带来严重安全隐患。博弈教育违规组织培训、租用不符合消防安全条件的场所是导致火灾事故死亡人员扩大的主要原因。
4.记者：这起事故调查总结了哪些深层次的教训？
答：此次事故损失惨重、教训深刻，再次给我们敲响了警钟。做好安全生产工作，必须抓紧抓实以下方面：
一是只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实处。习近平总书记反复强调，“人民至上、生命至上”，“人民幸福安康是推动高质量发展的最终目的”。这要求想问题抓工作，统筹好发展和安全，都要时刻关注和解决人民群众身边的安全风险和问题隐患。近年来，多地发生的居民自建房坍塌，餐馆燃气爆炸，电动自行车起火，学校、医院和居民楼火灾等重特大事故，对人民群众安全感造成严重冲击。事故惨痛教训十分深刻，隐患排查整治必须确保覆盖每一个行业领域、每一家经营主体、每一个社会单元，不留死角盲区，真正让人民群众放心安心。
二是只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙。这起事故与近两年来发生的一些重特大事故如出一辙，都是违规作业引发的，都有人员相对密集场所窗户被封堵的问题。这暴露出江西省、新余市和渝水区没有深刻吸取类似事故教训，没有采取针对性措施扎实开展消防安全隐患治理，最终给人民群众生命财产安全造成重大损失。别人的事故教训没有引以为戒，自己的教训也没有深刻吸取。每一起事故的教训都是极其沉痛的，都应该成为改进工作的典型教材，各级党委政府和有关部门单位要自醒自励，千方百计想尽一切办法，把教训转化为推进防范的有力措施，避免屡屡重蹈覆辙。
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